Побочный Эффект (США, 2013), режиссёр Стивен Содерберг, сценарий Скотт З. Бёрнс
Side Effects, USA, 2013 directed by Steven Soderbergh, screenplay written by Scott Z. Burns
Правило конфиденциальности (из этических соображений нельзя выставлять больного и его внутренний мир на всеобщее обозрение) не позволяет использовать реальные клинические случаи для того, чтобы рассмотреть, кого и как лечат психиатры в наши дни. А вопросов возникает много. Все ли пациенты нуждаются в медикаментозном лечении? Насколько препараты эффективны и безопасны? Можно ли обмануть врача, убедив его в своей болезни? Может ли врач навредить своему пациенту, если по каким-то причинам захочет это сделать?
Фильм “Побочный эффект” позволяет ответить на поставленные вопросы. В нём специально использовано вымышленное лекарство “Ablixa”. Это -- не настоящий препарат, и фармацевтической компании, его промоутирующей, не существует. Ни один реальный человек от этого препарата не пострадал и никто не использовал его для того, чтобы совершить преступление и запутать следствие, во всём “обвинив” побочные действия. И не было врача, который во всё это вляпался. Но что из показанного в фильме произойти могло, а что -- нет?
Краткое содержание фильма.
Молодая женщина Эмили Тейлор (Rooney Mara), не имеющая никаких особых достоинств, кроме приятной внешности, вышла замуж за Мартина (Channing Tatum), очень хорошо обеспеченного работника банка. Почти сразу после свадьбы, его посадили в тюрьму за жульнические операции с финансовыми бумагами. Эмили навещает мужа в тюрьме, ждёт его освобождения и страдает депрессией, так как потеряла привлекавший её образ жизни. У нее -- плохое настроение и приступы паники, её преследуют мысли о самоубийстве, она не может работать. Эмили обращается за помощью к психиатру Виктории (Catherine Zeta-Jones). Психиатр назначает Эмили антидепрессанты, но лекарства оказываются неэффективны, больная страдает от их побочных действий и перестаёт посещать своего врача. Мартин возвращается из тюрьмы, у него есть план обогащения, как и прежде -- за гранью порядочности и закона, но для этого он должен уехать из Нью-Йорка в провинциальный город. Эмили в депрессии, находится на грани самоубийства, и в подземном гараже, за рулем своей машины, нажимает на газ и врезается в стену. Попадает в больницу, где её консультирует добрый и все понимающий психиатр Джонатан Бенкс (Jude Law). Он видит не только болезнь, но и человеческие страдания Эмили. И говорит, что не выпишет её из больницы, если она не будет приходить к нему в офис несколько раз в неделю для лечения. Эмили соглашается. Сначала триллер развивается очень стандартно. Разговоры -- поддерживающая психотерапия -- и лекарства не помогают. Приступы паники и неосознанные попытки самоубийства продолжаются. Сексуальное влечение к мужу пропало. Больная -- в отчаянии, настаивает на срочной встрече со своим врачом. Джонатан тут же прерывает беседу с женой, которая переживает, так как не может найти работу, приглашает Эмили в кабинет, садится с ней рядом и успокаивает ее. На конференции, спонсируемой Фармацевтической компанией, он встречает бывшего врача Эмили. Виктория рассказывает ему о том, как она лечила Эмили, и упоминает новое экспериментальное лекарство. Джонатан его назначает, симптомы Эмили проходят, сексуальное влечение возвращается, но у лекарства есть побочный эффект -- во сне больная, ходит, громко включает музыку и разбудить её удаётся лишь с большим трудом. Во время очередного приступа снохождения, Эмили вонзает нож в живот своего мужа, а затем наносит удар ему в спину. Мартин молит о помощи, Эмили его не слышит, ложится в постель, а наутро видит мертвого мужа и звонит в полицию. Джонатан мучается чувством вины, но не забывает, что и себя надо обелить: ведь побочное действие лекарств было непредсказуемо! Экспертиза, в которой Джонатан принимает участие как свидетель, признаёт Эмили жертвой обстоятельств -- взаимодействие болезни и побочного действия лекарств. Суд соглашается признать её психически больной, и Эмили помещают в психиатрическую больницу. Лечащим доктором, по желанию больной, остаётся Джонатан. Он теряет работу в престижной и дорогой врачебной практике, так как допустил трагедию, а кроме того, одна из прежних больных, обвинила его в сексуальных домогательствах. Фармацевтическая компания разрывает с ним контракт. А дальше сюжет резко меняет направление. Джонатан выясняет, что Виктория и Эмили сфабриковали болезненные симптомы Эмили и разработали сценарий её болезни и попыток самоубийства. Никакого снохождения не было. Таким способом Виктория и Эмили решили убить Мартина и выдать преступление за действие совершенное психически больным человеком, находившимся под воздействием лекарств. Виктория и Эмили, посылают жене Джонатана, заранее сфабрикованные (так на всякий случай) эротические фотографии встречи врача и Эмили в его кабинете. Жена, которая к этому времени нашла работу, уходит от него. Джонатан пытается добиться осуждения Эмили за совершённое убийство. Но это невозможно, так как она уже была признана невиновной. Только Виктория может быть осуждена. И тогда Джонатан, который является лечащим врачом Эмили, подстраивает результаты обследования Эмили так, чтобы диагноз Параноидная шизофрения не вызывал сомнений. Он назначает ей лекарства, с серьёзными побочными эффектами и собирается сгноить её в психиатрической клинике. Фильм заканчивается тем, что Джонатан, его жена, и сын жены от первого брака проводят время вместе и они счастливы.
Я опустил все повороты сюжета, которые не касаются психиатрии и медикаментозного лечения.
Насколько возможна показанная в фильме ситуация? Так как действие происходит в Нью-Йорке, я задал этот вопрос своему коллеге, психиатру и психоаналитику, практикующему в Соединенных Штатах Америки. Он мне написал: да, в принципе это возможно. Врач может сказать пациентке, что она должна посещать именно его. Это конечно неэтично, но уголовной ответственности за это не последует. Лечащий врач пациентки, подозреваемой в совершении преступления, даёт показания в суде и суд принимает их к сведению. Эти повороты сюжета соответствует и законам Латвии. В Америке действительно возможно, чтобы врач продолжал лечить пациентку и после суда, когда она находится на принудительном лечении. В Латвии закон этого не позволяет.
Обладают ли лекарства побочными действиями, в том числе серьёзными? Естественно обладают! Пока не существует ни одного медикамента без побочных действий. Иногда побочные эффекты видны сразу -- сонливость, сухость во рту, дрожание рук, иногда проявляются позже -- галакторея (выделения из молочных желёз вызванное резким увеличениям уровня гормона пролактина), иногда на начальных стадиях лечения вредное воздействие показывают только анализы (все лекарства в большей или меньшей мере действуют на печень, почки, сердце). Но есть и другие побочные действия -- воздействие лекарств на психику. Эмили в фильме, якобы, страдала снохождением в результате приёма гипотетического лекарства “Ablixa”. Такое побочное действие возможно, хоть и редко, и при приёме действительно существующих лекарств.
Но в отличие от фильма, снохождение -- действия во сне -- никогда не приведёт к убийству. Даже если больной человек действительно хочет убить свою жену (мужа) или ребёнка, или маму (папу), у него (неё) ничего не получиться. Убийство требует целенаправленных, хорошо скоординированных действий, а во сне это невозможно. Во время снохождения можно оттолкнуть, ударить да и то неточно, сболтнуть лишнее, но изувечить никого нельзя.
Но неблагоприятное воздействие медикамента на психику вполне реально. Нет препарата способного подавить только один болезненный симптом, И когда мы снимаем у больного бред, то подавляем и творческие способности; убираем тревогу и уменьшаем общую активность. Такие побочные действия лежат на поверхности и каждый пациент их сразу замечает. Но есть и более замаскированные эффекты. Когда мы повышаем уровень одного нейромедиатора (вещества, благодаря которому изменяется работа мозга и психическое состояние), всегда изменяется уровень другого, даже если напрямую мы на него не воздействуем. Например, если при помощи лекарственного препарата увеличить количество серотонина, отвечающего за хорошее настроение, то уровень допамина, который обеспечивает активность, стремление к достижениям, относительно снизится. Поэтому человек, принимающий антидепрессанты, может стать безразличным к тому, что происходит в его жизни, и ничего в ней не менять. Нельзя сказать, что человек “на антидепрессантах” счастлив, но несчастья его не так уж беспокоят. У него нет никакой необходимости решать проблемы и, по сути, он живёт гораздо хуже, чем мог бы. Есть лекарства дуального действия -- они повышают уровень и серотонина и допамина одновременно, врачи их применяют. Но это не решает проблему радикально. Избыток допамина независимо от количества серотонина делает больного возбуждённым, тревожным, подозрительным и злым.
Далеко не все неприятные последствия медикаментозного лечения психических расстройств связаны с побочным действием лекарств. Психотропные вещества не всемогущи, они не лечат болезнь, они могут убрать болезненный синдром (комплекс симптомов), и болезнь проявит себя по-другому. Например у больного -- хорошее настроение, так как лекарства не дают проявится депрессии, но он всё равно остаётся беспомощным, неспособным решить задачи, которые ставит перед ним жизнь.
Надо ли принимать лекарства или лучше избегать их всеми силами? Надо, но только если Вы действительно заболели! И ни в коем случае не надо, если в жизни Вас преследуют неприятности! На мой взгляд медикаментозная коррекция психических переживаний занимает слишком большое место в нашей жизни.
И здесь мы подходим к роли фармацевтических компаний, так неприглядно показанных в фильме. Производство лекарств, даже самых лучших, это -- бизнес, в котором, чем выше потребление лекарств, тем больше денег. И нет ничего удивительного в том, что хозяева фармацевтических компаний стремятся к максимальной прибыли. В фильме “Побочный эффект” показано, как они покупают врачей. Врачи -- не “благородные высшие существа”, а обычные люди, которым тоже нужны деньги. Если врачу деньги нужны очень сильно, а нравственность у него “хромает”, он не будет “замечать” побочных действий препарата и высоко оценит его эффективность. Если врач благополучен и с нравственностью у него всё в порядке, то его оценка лекарства будет достаточно объективной.
Следующий вопрос, а может ли больной обмануть врача, как Эмили обманула Джонатана? В ситуациях судебно-психиатрической и военной экспертизы, врач ищет подвох, он относится к симптомам болезни, поведению больного очень критично и обмануть действительно хорошего специалиста нелегко. Когда больной обращается за помощью, потому что ему плохо и он страдает, обмануть врача гораздо проще. Врач априори больному верит и не ставит под сомнение его жалобы. Врач не видит причин, по которым больной должен ему врать, не подозревает его в жульничестве. И если он сталкивается с тем, что симтомы не укладываются в рамки какой-то определённой болезни, то он решит, что столкнулся с необычной формой течения болезни. Чаще ошибаются врачи молодые и амбициозные, ещё неопытные.
Джонатана, врача из фильма, к таким отнести нельзя. Джонатан врач знающий, умный, способный мыслить логично, разгадывать загадки и строить интриги. Но он ошибся. Что его подвело? Слишком эмоциональное отношение к пациентке и её страданиям, стремление её спасти. Такое желание кажется естественным и даже обязательным для врача. Часто мы хотим найти доктора, для которого мы будем самим дорогим человеком. Но ничего, кроме вреда, такой доктор нам не приносит. Болезнь с которой он призван бороться, уходит для него на второй план, а человек выходит на первый. Вместо того, чтобы лечить болезнь он вступает в личные отношения с пациентом/ кой. Он пытается лечить больного собой, своим отношением. Именно это произошло с Джонатаном.
В фильме, пациентка страдающая параноидной шизофренией, обвинила Джонатана в том, что он её сексуально использовал, и Эмили повторила это обвинение. А имели ли эти обвинения под собой хоть какое-то основание? Обвинения в сексуальном домогательстве, в сексуальном использовании -- были беспочвенны. Но нельзя не заметить, что Эмили провоцирует сексуальный интерес Джонатана, и он попадается на удочку: приглашает её на прием в неурочное время, садится рядом, прикасается. А почему это с ним происходит, причём попадается не первый раз? У него уже были неприятности с больной шизофренией девушкой, когда он отвозил её домой. Джонатан не смотрит на свои чувства со стороны, он не использует их для того, чтобы лучше понять пациентку, разобраться что происходит между ними. Он своим чувствам поддаётся и становится жертвой манипуляции. А затем, поняв, что его обманули и подставили, наносит ответный удар, манипулирует Эмили и Викторией, раскрывает преступление и без каких-либо угрызений совести (поставил диагноз болезни, которой Эмили не страдает), добивается её пожизненного заключения в психиатрическую больницу. А сам возвращается к семье.
А была ли у Эмили хоть какая-то психическая патология? Полагаю, что да! У Эмили нет ни капли жалости, сочувствия, способности к сопереживанию. Она жаждет удовлетворить свои потребности, но сама ничего не делает и использует для своих нужд окружающих. В этом нет ничего патологического, это -- не болезнь. Когда другой человек, кто бы они ни был -- Мартин или Виктория -- перестает быть выгодным, она от него не уходит, она его уничтожает. Она даже не испытывает ненависти. Она просто убирает тех, кто стоит у неё на пути. Называется это заболевание “тяжёлое нарциссическое расстройство личности”.
Это психическое расстройство ставит перед обществом неразрешимую задачу. Пока человек, страдающий подобным расстройством, преступления не совершил, наказывать его не за что, и изолировать от общества тоже нельзя. Можно порекомендовать ему обратиться к врачу психиатру или психоаналитику, но люди с нарциссической патологией не чувствуют себя больными, не считают, что с ними хоть что-то не в порядке, они во всём обвиняют других. К сожалению медикамента способного изменить структуру характера нет, а психоаналитическое лечение нарциссических расстройств неэффективно. Поэтому, если в жизни мы встречаемся с таким человеком, то самое правильное решение, отойти от него в сторону и держаться подальше от неприятностей.
